Preencha os itens gerais do exame físico, seguindo de cima para baixo:
Estado geral, use o ponteiro para escolher a posição entre
as cinco possíveis: bom estado geral (beg), entre bom e estado geral
regular, regular, entre regular e mau e a última sendo mau estado
geral. A posição marcada com uma interrogação
significa que este item não foi preenchido ainda. A descrição
para a posição escolhida é mostrada à direita,
da forma com que será usada no texto da evolução.
Perfusão periférica, escolha uma das três opções.
A opção com a interrogação significa que esse
item não foi preenchido ainda.
A cor do paciente pode ser colocada entre essas opções. Diferente dos outros
itens, a opção "?" da figura à esquerda tem o sentido mais de "nenhuma das anteriores".
Esta opção pode ser entendida como descrevendo o sinal corado, desde que no campo palidez esteja o número zero.
Por exemplo, o paciente pode estar acianótico mas pálido. Neste este caso deixe marcado o item "?" no que refere a cor e coloque um numeral entre 1 (um) e 4 (quatro) no campo correspondente
à palidez. O paciente pode estar com cianose, palidez e icterícia. Para descrever um paciente pletórico, deixe marcado como "?" e use a área de semiologia para assinalar o item pletórico.
Selecione o grau de hidratação, o padrão irá
iniciar com a posição zero, significando "hidratado" . Como no estado geral, será mostrado a
descrição para a posição do ponteiro.
Para os itens freqüência cardíaca, freqüência respiratória, saturação
de oxigênio , coloque os valores correspondentes ao mínimo e ao máximo dentro de cada campo, ou deixe em branco caso não
tenha os valores. Para a pressão arterial, coloque a medida mais significativa (se hipertenso, coloque a medida onde a hipertensão
foi maior, se hipotenso, a medida onde houve a maior hipotensão, no caso onde existir hipertensão e hipotensão ou onde existirem
várias medidas importantes, coloque os outros valores no quadro texto livre).
No caso do perímetro cefálico, o programa mostra o valor encontrado na última evolução destacado em vermelho (como visto na figura acima).
O valor encontrado não é passado para o campo PC. Se tiver medido o PC e encontrado o mesmo valor, pode ser digitado e será gravado nesta evolução.
Se estiver fazendo a internação deste paciente sem ter ainda medidas de mínimos e máximos, apenas o valor correspondente ao visto naquele momento (para frequência cardíaca, respiratória e saturação). Neste caso preencha apenas os campos "mínimo", deixando os campos "máximo" em branco ou com valor zero. Para os itens perímetro craniano, tamanho do fígado e do baço coloque os valores em centímetros ou em deixe em branco.
Preencha no caso de hipertermia. Será feita a descrição
(se picos febris diferente de zero): Apresentou x picos febris com temperatura
máxima de xx ºC. No caso onde for importante uma descrição detalhada do comportamento térmico, use o quadro texto livre,
colocando os detalhes (apresentando picos febris entre 38,0 e 38,9 graus com intervalos de 6-8 horas desde ontem).
Escolha a condição clínica do paciente tentando indicar o motivo da internação
Selecione o médico responsável.
Depois de terminar esta parte geral, passaremos à semiologia. Esta é dividida em partes conforme o sistema envolvido.
Evolução – generalidades
Evolução – condutas
Evolução – diagnósticos
Evolução – texto livre
Evolução – gravando e imprimindo
Evolução – inserindo novo diagnóstico
Evolução – opções
Histórico da internação
Índice da ajuda