Prescrição primeira parte : venóclise


Com o paciente já selecionado e com o peso atualizado o caminho é ir para a primeira parte da prescrição, onde são colocados os componentes da prescrição que tem características nutricionais como volume, calorias, proteínas e eletrólitos, que são alimentos (leite e outras dietas), a venóclise e a nutrição parenteral.
Se o paciente (no caso, o recém-nascido) estiver recebendo alimentação oral, comece a prescrição pelo alimento (leite) e depois passe para a venóclise ou nutrição parenteral.

tela da primeira parte da prescrição

Soro glicosado: é tratado como glicose a 5, 10 ou 50%, sendo que a glicose a 50% é usada como padrão na nutrição parenteral ou para completar as necessidades de glicose fornecidas pelo soro a 5 ou 10% .Para mudar a concentração da glicose, clique com o botão direito do mouse sobre a frase "Glicose 10%" e aparecerá um menu para a escolha.
Soro fisiológico: O soro fisiológico é a solução de cloreto de sódio a 0,9% e contém 0,15 mEq de sódio por ml de solução. Usamos muito pouco soro fisiológico como venóclise e quase sempre é caso de fases de expansão ou de rehidratação, sendo assim uma venóclise à parte. A quantidade de sódio não é pequena e deve ser considerada no total. No caso de realmente querer uma venóclise de 24 horas como soro fisiológico, pode ser usado cloreto de sódio a 20% ajustando o volume para o total desejado com água destilada.

As quantidades de cada componente da venóclise como o soro glicosado são colocadas nos campos ao lado do nome e o efeito aparece na tabela.

A tabela "NPP" se refere apenas à solução injetada naquela velocidade, quer seja NPP completa ou simples soro glicosado .

A tabela "totais" soma todos e componentes da NPP/soro, leite, itens extras. Alguns itens podem mostrar detalhes de sua composição ao se parar mouse em cima do item.
composição da energia
Na figura acima, só tem soro glicosado, não está sendo dado nada em outras bombas ou no leite.

Precisão da infusão

O volume 210 ml em 24 horas dá uma infusão de 8,75 ml/h. Como a bomba de infusão pode ser controlada até 0,1 ml/hora, o programa ajusta para 8,8 ml/hora , o que vai dar um total de 211,2 ml nas 24 horas. A conclusão é que o soro vai acabar alguns minutos antes.
A soma de todos os itens é mostrada, assim como a quantidade de itens, a velocidade da infusão em ml/hora e o total administrado nas 24 horas.:
Aqui, 8,8 ml/hora vezes 24 horas dá um total de 211,2 ml.
mudando a velocidade de infusão
Para queira mudar a velocidade de infusão, deixe marcado a opção "mudar" e digite o valor desejado, o volume nas 24 horas e os dados na tabela serão mostrados de forma já corrigida.
O botão "corrigir para a infusão" irá alterar todos os itens da venóclise/NPP para dar a velocidade de infusão desejada, sem que haja sobras.
mudando a velocidade de infusão
O volume perdido para o preenchimento de todo o equipo de soro, em torno de 17 ml, causa muito mais efeito que isso. Assim uma prescrição de NPP de por exemplo, 60 ml quase certamente acabará antes do horário se não for levado o efeito das perdas, sendo necessário muitas vezes a prescrição de uma venóclise "simples" para cobrir o horário, levando a perda de qualidade e aumento de custos. Os manipuladores da solução da nutrição parenteral geralmente se preocupam com isso e preparam as soluções com 5 a 10% ou mais ou então na quantidade necessária para o preenchimento do equipo (cerca de 17 ml).
No programa Absolute Neonatal Suite é possível fazer esta correção extra, usando o botão +volume do equipo.
Ocorre que o custo da solução de nutrição está relacionado ao volume de cada um dos componentes, principalmente da solução de aminoácidos que algumas vezes é fornecida como pacote.
Assim, uma NPP com volume de aminoácidos até 50 ml tem um custo fixo X, aquela de 51 a 100 ml tem outro custo e daí por diante. O ideal, em termos de custo é colocar apenas o volume extra necessário para preencher o equipo.

Antes de usar o botão: Infusão de 10,7 ml/h e volume total de 256,8 ml .

Botão Corrigir para Fax
Depois de usar o botão: Infusão de 10,7 ml/h e volume total de 273,6 ml

Botão Corrigir para Fax
Repare que a caixa "mudar infusão" fica com a marca e que a infusão original é aumentada (no exemplo, de 10,7 para 11,4 ml/hora) mas a infusão real fica com o valor anterior.
O volume do equipo, se diferente do padrão (17 ml) pode ser alterado no quadro Padrões de autopreenchimento.

Nota: Ao passar da primeira parte da prescrição I para a segunda, se houver a presença de aminoácidos e volume não estiver com acréscimo, será perguntado se deseja aplicar a correção de volume para o equipo.
 
 

Mudança nas concentrações

componentes nutricionais

Os componentes soro glicosado , lipídios, aminoácidos e fosfato podem ter mais de uma concentração, sendo selecionados com o botão direito do mouse.
 

Pequena demonstração de uso

Na parte superior à direita, estão algumas opções para o preenchimento rápido da venóclise ou NPP. Como iremos fazer uma venóclise, se estiver usando glicose 50%, altere a glicose para 10%, clicando com o botão direito do mouse sobre "Glicose 50%" e escolha a opção "10%" no menu que irá aparecer. Para usar (RN dentro do primeiro dia de idade) 70 ml/Kg de volume total, com 4 ml/Kg de gluconato de cálcio 10% (equivalem a 36 mg/Kg de cálcio) e o restante (66 ml/Kg) com soro glicosado 10% . Pelo método manual deve se fazer a seqüência (tanto faz no cálculo a lápis ou na calculadora):

Volume total = 70 (ml) vezes 3 (Kg) = 210 ml

Gluconato = 4 (ml) vezes 3 (Kg) = 12 ml

Soro glicosado 10% = 210 menos 12 = 198 ml (podemos colocar 200 para arredondar e diminuir a manipulação da solução, mas aqui nesta demonstração iremos em frente).

Claro que se o peso for um número "quebrado" como 1285 g já fica mais complicado para fazer as contas no lápis e quantos mais componentes tiver a solução final, mais complexo o cálculo. No programa, para fazer essa seqüência , usando soro glicosado 10%,  clique na marca "Fixar volume" e "SG" como visto abaixo :

sequência de passos

O programa foi informado que o paciente deverá receber um volume total já definido, e que o balanceamento do volume será feito com o soro glicosado 10% . Clique dentro do campo "Volume" e digite 70 e tecle ENTER. O resultado será:

descrição dos dadosSão mostrados os valores nutricionais da venóclise, que por enquanto só tem o soro glicosado. Repare que o volume total, 210 ml, dividido em 24 horas, dá uma infusão de 8.75 ml/hora, que é mais preciso que a bomba de infusão, que usa a decimal do mililitro. Assim, o programa arredonda para 8.8 ml/hora, que vezes 24 horas, fornecendo 211,2 ml. O nosso soro irá acabar alguns minutos antes de 24 horas. Além da glicose é importante usar o gluconato de cálcio devido à prevalência da hipocalcemia no período neonatal. Clique dentro do campo "Gluconato de Cálcio 10%" e coloque os 12 ml de gluconato. O quadro nutricional foi modificado em alguns valores como energia, concentração da glicose, TIG e glicose mas não em outros como volume total e velocidade de infusão que foram "travados" quando foi deixado marcado o item "Fixar volume" . Para ver os valores relativos aos eletrólitos, no caso o cálcio clique no botão "totais" na tabela nutricional, na parte central do quadro.

descrição dos dados

Além da venóclise/NPP, nesta tela temos opções para a prescrição de leite e de mais duas bombas de infusão para uso de drogas em infusão contínua (vasoativas e sedativas). Como não iremos alimentar o paciente devido a dispnéia nem usar drogas contínuas, terminamos esta parte da prescrição.

A prescrição neste programa é feita em duas etapas, na primeira estão a dieta (leite), a venóclise/NPP e as drogas de infusão contínua. Na segunda parte da prescrição estão dados gerais da prescrição como local de internação, fototerapia, monitorização, oxigênio, as drogas e os controles. Nesta segunda parte a prescrição é gravada e enviada para a impressora.
 

Alarmes

A prescrição correta da venóclise ou da nutrição parenteral implica no fornecimento de quantidades adequadas de volume, energia, proteínas e eletrólitos, bem como no respeito de algumas relações entre eles (calorias por grama de aminoácidos, por exemplo) e fatores que são importantes na tolerância da solução : a concentração da glicose e do gluconato de cálcio que, se estiverem elevados, podem causar dano vascular e necrose tecidual se extravasados e na relação entre o cálcio e o fósforo que pode formar precipitados, inutilizando a nutrição parenteral.
O programa faz checagens das duas concentrações cada vez que se altera um componente da prescrição. Assim, se começar a prescrição por glicose 50%,  já será mostrado o aviso e permanecerá ativado até que outros itens diluam a glicose a uma concentração abaixo do limite. O mesmo vale para o gluconato de cálcio.
As soluções com concentrações elevadas de glicose costumam aparecer em casos de pacientes com restrição hídrica ou no tratamento de casos de hipoglicemia.
Para ver maiores detalhes desses alarmes, use o link alarmes

Sugestão de preenchimento

Além da ajuda no cálculo do volume, o programa fornece uma sugestão de preenchimento para os eletrólitos, vitaminas e oligoelementos (no caso da presença de aminoácidos na solução).
botão da sugestão de autopreenchimento
Os parâmetros desse efeito estão descritos em página própria.


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